불법체류외국인 자진출국 신고서 (Statement of Voluntary Departure of Irregular Immigrants) (非法滞留外国人员自愿出境申请书)
인적사항 (Personal Information/ 个人信息)	성명(Full name/姓名)					생년월일(Date of Birth/出生日期)
	국적(Nationality/国籍)					성별(Sex/性别) 남 Male/男 [ ] 여 Female/女 [ ]
	연락처(Phone No./联系电话)					여권번호(Passport No./护照号码)
	대한민국 내 주소(Address in Korea/在韩住址)
국내입국일 (Entry Date/ 入國日期)	년 월 일 (Year/年) (Month/月) (Day/日)			출국예정일 (Date of Intended Departure/预定出境日期)			년 월 일 (Year/年) (Month/月) (Day/日)
입국 후 체류 행적 (Description of Whereabouts since Entry) (入境后滞留行迹)
체류기간 (Period of Stay / 滞留期间)		체류지역 (Place of Residence / 滞留地区)			취업업체명 / 연락처 등 (Name of Company or Contact Number) (工作单位名称 / 联系电话)
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기타 신고사항(Other Activities to Report/其他申报事项)
- 저는 대한민국에서 체류하면서 출입국관리법 위반사실 전부를 숨김없이 자진신고 하였으며, 앞으로 신고한 사항 이외 과거 출입국관리법 위반사실이 발견된 경우 어떠한 불이익도 감수할 것을 확인합니다. - I have voluntarily reported the whole truth, without hiding anything, on my violations of the Immigration Act while staying in the Republic of Korea. If in any case where past violations of the Immigration Act are found other than those reported, I confirm that I would accept all consequences. -本人在大韩民国滞留期间所有违反《出入境管理法》的事实，已全部如实申报。如发现申报事项以外的的违反《出入境管理法》的事实，一切后果将由本人承担。
년 월 일 Date (Year/年) (Month/月) (Day/日)
확인자(Confirmed by/确认者)			(서명 또는 인) Signature or Seal/签名